Рекомендуемый образец
Руководителю Федерального
казначейства (Руководителю территориального органа Федерального казначейства)
от  
(замещаемая должность, Ф.И.О., контактный телефон)

Уведомление
о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту
интересов
Уведомляю о возникновении у меня личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов (нужное подчеркнуть).
Обстоятельства, являющиеся основанием возникновения личной заинтересованности:  

Должностные обязанности, на исполнение которых влияет или может повлиять личная заинтересованность:  

Предлагаемые меры по предотвращению или урегулированию конфликта интересов:  

Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании комиссии по соблюдению требований к служебному поведению федеральных государственных гражданских служащих и урегулированию конфликта интересов (нужное подчеркнуть).
					
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)